藥師資格考試常識(shí)：抗心律失常藥物的分類介紹

    近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，心律失常的治療有了較大進(jìn)展，但抗心律失常藥物（AADs）的應(yīng)用仍是最主要的療法。一、經(jīng)典AADs分類

1.Vauhan William EM分類

    按其對(duì)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的作用特征分四大類。

（1）I類AADs

    減慢快反應(yīng)細(xì)胞（心房肌、心室肌和蒲氏纖維）的傳導(dǎo)速度；阻滯了快鈉通道，定名鈉通道阻滯；此類藥物按其作用強(qiáng)度、心外不良反應(yīng)和通道結(jié)合解離時(shí)間，又分為三亞類：Ia類、Ib類、Ic類。

    ①Ia類AADs：降低Vmax（動(dòng)作電位上升速率）；輕度延長動(dòng)作電位時(shí)程（APD）（阻滯Ikr），與鈉通道結(jié)合解離時(shí)間＜5s；代表藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺。

    ②Ib類AADs：基本不降低Vmax；輕度縮短APD（阻滯晚鈉電流INaL），與鈉通道解離時(shí)間＜500ms；代表藥物：利多卡因、美西律、苯妥英。

    ③Ic類AADs：降低Vmax；不延長APD，但延長有效不應(yīng)期（ERP）；與鈉通道結(jié)合解離時(shí)間10~20s；代表藥物：氟卡尼、丙胺苯丙酮。

（2）II類AADs（β受體阻滯劑）

    美國批準(zhǔn)推薦用于抗心律失常治療的β受體阻滯劑包括：美托洛爾、普萘洛爾、卡維地洛、阿替洛爾、艾司洛爾；治療劑量β受體阻滯劑對(duì)動(dòng)作電位無影響，但它阻滯β受體，抑制自發(fā)除極電流（If），降低細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，減慢房室結(jié)（AVN）傳導(dǎo)，減少室律失常{竇性期前收縮（PVC）、室速（VT）、室顫（VF）}。

（3）III類AADs

    延長動(dòng)作電位2相、3相，心電圖上顯出QT間期延長；此類藥物主要阻滯鉀通道，抑制鉀外流，故又稱鉀通道阻滯劑；經(jīng)典代表藥物：胺碘酮、索他洛爾；現(xiàn)開發(fā)新III類AADs包括伊布利特、多非利特、dronedarone、Azimilide、Vernakalant等。

（4）IV類AADs

    抑制慢反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)SAN、房室結(jié)AVN）和其他慢反應(yīng)細(xì)胞的電活性；阻滯L型鈣通道，抑制ICaL內(nèi)流、故稱鈣通道阻滯劑；抗心律失常代表藥物：維拉帕米、地爾硫䓬。

（5）其他AADs

    洋地黃（Na+、K+、ATP酶抑制劑）；腺苷（嘌呤能受體阻滯劑）；阿托品（毒蕈堿受體阻滯劑）；伊伐布雷定（If電流抑制劑）。

（6）晚鈉電流抑制劑（INaL）

    INaL列為抗心律失常藥物作用靶點(diǎn)；INaL加大可引起QT間期延長，后除極電位（EAD、DAD）加大，構(gòu)成觸發(fā)活性；有幾種AADs顯出阻滯INaL高于峰鈉電流，如美西律、利多卡因、鹽酸胺碘酮、氟卡尼、renolazine。

2.Sicilian Gambit分類

    （1）Sicilian Gambit是歐洲心臟病學(xué)會(huì)于1991年提出的AADs新分類；

    （2）Gambit是Queen’s Gambit（國際象棋賽）。這報(bào)告相似于國際象棋賽，在意大利Sicily地區(qū)Taormina城集中了基礎(chǔ)和臨床研究者，商討AADs的分類，因此稱Sicilian Gambit分類，Gambit還隱喻AADs應(yīng)用的智慧；

    （3）這個(gè)分類基于心律失常發(fā)病機(jī)制，選用藥物攻其發(fā)病機(jī)制中薄弱環(huán)節(jié)（易損環(huán)節(jié)）作分類依據(jù)。

二、AADs抗心律失常機(jī)制

1.抑制增強(qiáng)的自律性

（1）正常自律性增強(qiáng)

    ①正常自律性細(xì)胞分布于竇房結(jié)、房室結(jié)、希蒲系統(tǒng)，當(dāng)舒張期過極化激活起搏電流（If），產(chǎn)生自律性。

    ②當(dāng)交感活性增強(qiáng)，cAMP水平升高，竇律加快，采用β受體阻滯劑，降低cAMP，或應(yīng)用伊伐布雷定抑制If。

    ③正常自律性增加見于竇性心動(dòng)過速、某些交界性心律、某些特發(fā)性自搏室律。

（2）異常自律性增加

    ①當(dāng)心肌細(xì)胞膜電位降低（-70~-30mV），誘導(dǎo)自發(fā)除極，構(gòu)成自律性，常見原因：肺心缺氧、心梗缺血、心肌炎、洋地黃中毒等。

    ②心律失常表現(xiàn)：房性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性交界速、加速性室性自主節(jié)律。

    ③治療：改善心肌缺氧缺血，提高心肌細(xì)胞膜電位；若心率不快、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療基礎(chǔ)疾病，無需抗心律失常治療；有癥狀者試用β受體阻滯劑或維拉帕米或鈉通道阻滯劑。

2.抑制觸發(fā)活性

    ①心肌細(xì)胞復(fù)極過程中出現(xiàn)的再除極，產(chǎn)生后除極電位；在2相中出現(xiàn)后除極稱早期后除極（EAD），一般不擴(kuò)散；3相中出現(xiàn)的EAD可以擴(kuò)散，形成尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）；治療：縮短復(fù)極時(shí)間，補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、加快心率、試用INaL 阻滯劑（美西律、雷諾嗪）；抑制EAD應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

    ②完全復(fù)極后出現(xiàn)再除極，此為DAD；由DAD引起的VT見于洋地黃過量、兒茶酚胺介導(dǎo)的多形性室速（CPVT）和右室流出道（RVOT）等；治療：減少鈣負(fù)荷，抑制DAD，采用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、腺苷、鈉通道阻滯劑。

3.阻斷折返激動(dòng)

（1）鈉通道依賴折返激動(dòng)

    ①折返波首尾間有長的可激間隙；見于典型房撲（AFL）、WPW環(huán)行性心速、持續(xù)性單形性VT；治療關(guān)鍵是抑制傳導(dǎo)性和應(yīng)激性，選用藥物為Ic類AADs或其他Na+通道阻滯劑。

    ②折返波首尾相接，留有極小的可激間隙；可見不典型AFL、AF、多形或單形性VT、束支折返、VF等；治療關(guān)鍵是延長不應(yīng)期，選用III類AADs（胺碘酮、索他洛爾延長APD）或Ic類AADs（氟卡尼、普羅帕酮不延長APD，延長ERP）。

（2）鈣通道依賴折返

    可見于房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT），維拉帕米敏感VT（左室分支型VT），WPW環(huán)行性心速；采用鈣通道阻滯劑，降低傳導(dǎo)性和應(yīng)激性。

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