藥師資格考試中冠心病的常用治療藥物須知

    冠心病是中老年人最常見的心臟疾病之一，冠心病又叫冠狀動(dòng)脈性心臟病，其病因是由于血脂代謝異常，膽固醇和甘油三酯等逐漸沉積于血管壁上形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，或由于冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心臟冠狀動(dòng)脈管腔變窄，造成心肌缺血、缺氧或壞死。

一、冠心病分類

    世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心�。�、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死5種臨床類型。

    近年來臨床趨向于將冠心病分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征和慢性冠心病，前者包括不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死以及心源性猝死；后者包括穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病和冠狀動(dòng)脈正常的心絞痛（如X綜合征）

二、冠心病作用機(jī)制

    心臟作為一個(gè)泵血的肌性動(dòng)力器官，本身也需要足夠的營(yíng)養(yǎng)和能源，冠脈循環(huán)是供給心臟營(yíng)養(yǎng)的血管系統(tǒng)。當(dāng)動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度,冠狀動(dòng)脈狹窄逐漸加重，限制流入心肌的血流，心臟得不到足夠的氧氣供給，就會(huì)發(fā)生胸部不適，即心絞痛。冠狀動(dòng)脈管腔狹窄＜50%時(shí)，心肌供血一般不受影響，管腔狹窄50%~70%時(shí)，靜息時(shí)心肌供血不受影響，在運(yùn)動(dòng)或者激動(dòng)時(shí)，心臟耗氧量增加，可引發(fā)心臟性暫時(shí)性供血不足，引起慢性穩(wěn)定性心絞痛。

1、硝酸酯類藥物

    硝酸酯類藥物是臨床上使用時(shí)間最長(zhǎng)的藥物之一，其中硝酸甘油是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)緩解用藥。對(duì)于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，防止發(fā)生耐藥的最有效方法是保持足夠長(zhǎng)（8~10小時(shí)）的無藥期。硝酸酯制劑可與β-受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用，比單獨(dú)應(yīng)用效果好。

2、抗血栓藥物

    抗血小板藥物可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，所有冠心病患者沒有禁忌證應(yīng)該長(zhǎng)期服用。阿司匹林的副作用是對(duì)胃腸道的刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷或西洛他唑作為替代治療�？鼓�藥物通常用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治療術(shù)中。

3、溶血栓藥

    溶血栓藥可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，開通血管，恢復(fù)血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時(shí)。心電圖出現(xiàn)典型ST段抬高表現(xiàn)的急性心肌梗死者，如無禁忌證，應(yīng)立即進(jìn)行溶栓治療。而對(duì)于非ST段抬高型急性心肌梗死，溶栓治療不僅無益反而有增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

4、β-受體阻滯劑

    β-受體阻滯劑既有抗心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常，長(zhǎng)期服用可顯著降低心血管事件及死亡率。在無明顯禁忌時(shí)，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。使用時(shí)從小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，劑量應(yīng)該以將心率降低到目標(biāo)范圍內(nèi)。β受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘、慢性氣管炎、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全等。β-受體阻滯劑對(duì)變異型心絞痛的療效有爭(zhēng)議，一般不應(yīng)用。

5、鈣通道阻斷劑

    可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛，是變異型心絞痛的首選藥物；地爾硫卓和維拉帕米有減慢房室傳導(dǎo)作用，因而不與β-受體阻滯劑聯(lián)用，以免出現(xiàn)心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯。

6、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

    腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可應(yīng)用于已知冠心病患者的二級(jí)預(yù)防。對(duì)于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，或合并有糖尿病者，尤其應(yīng)當(dāng)使用此類藥物。如出現(xiàn)明顯的干咳副作用，可改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。用藥過程中要注意防止血壓偏低，腎衰竭、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用。

7、他汀類藥物

    他汀類藥物冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。最近研究表明，他汀類藥物可以降低死亡率及發(fā)病率。

8、中成藥

    冠心病在中醫(yī)可分為寒凝心脈型、氣滯心胸型、痰濁閉阻型、淤血痹阻型、心陰虧虛型、心陽不振型等證型，中藥治療須辨證施治，比如寒凝心脈型可選用冠心蘇合丸、麝香保心丸，氣滯心胸型可選用復(fù)方丹參滴丸，痰濁閉阻型可選擇通心絡(luò)膠囊，淤血痹阻型可選用血府逐瘀膠囊，心陰虧虛型可選用參松養(yǎng)心膠囊，心陽不振型可選用心寶丸、振源膠囊。

9、其它

    曲美他嗪為營(yíng)養(yǎng)心肌藥物�？勺鳛閭鹘y(tǒng)治療不能耐受或控制不佳的補(bǔ)充替代治療；伊伐布雷定通過降低心率而發(fā)揮抗心絞痛作用，適用于β-受體阻滯劑和鈣通道阻斷劑不能耐受、無效或禁忌又需要控制竇性心率的患者。

    冠心病是一種不可逆的慢性病，患者除了要長(zhǎng)期遵醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥之外，平時(shí)還應(yīng)該注意飲食清淡，低鹽，低脂，低膽固醇等；生活作息方面應(yīng)該保持心情平和，盡量做到不熬夜，不抽煙，不喝酒；避免劇烈運(yùn)動(dòng)，但是也需要適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，比如跑步，太極。

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