臨床醫(yī)生需要參與科研工作嗎？

最近在網(wǎng)上看到很多報(bào)道，有很多學(xué)術(shù)雜志由于各類涉及文章質(zhì)量，結(jié)果可靠性，或某些學(xué)術(shù)不端的原因撤了很多文章。其中很多是來源于中國國內(nèi)作者的文章，特別是中國醫(yī)院的臨床醫(yī)生的科研文章。原因是什么呢？

 在回答這個(gè)問題之前，我們先簡單介紹一下中國和美國醫(yī)生在職業(yè)發(fā)展中的各個(gè)階段。先說美國，美國醫(yī)學(xué)院是屬于本科畢業(yè)后的職業(yè)學(xué)院 (professional schools)，另外還有商學(xué)院和法學(xué)院也是如此。在美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，所有畢業(yè)生必須要經(jīng)過一段時(shí)間的住院醫(yī) (resident) 培訓(xùn)才能開始獨(dú)立行醫(yī) （培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)專業(yè)有所不同，如普通家庭醫(yī)生3年，而我所在的骨外科需要5年）。如果更近一步還可以有3年的�？� (fellow) 培訓(xùn)（如骨外科中的脊柱外科，手外科等）。這兩個(gè)階段都算是培訓(xùn)階段，所以醫(yī)生的收入不高，僅夠維持生活。培訓(xùn)完成后的醫(yī)生們一般會(huì)有一部分去私人醫(yī)院或診所工作，不會(huì)再有什么職稱升遷，她/他們的的主要工作就是看病治療。而另一部分會(huì)到大學(xué)醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院工作，她/他們的職稱和大學(xué)內(nèi)其他老師一樣，包括助理教授，副教授，和正教授。她/他們除了看病治療，還擔(dān)負(fù)醫(yī)學(xué)院學(xué)生教學(xué)，住院醫(yī)和�？漆t(yī)生的培訓(xùn)等任務(wù)。她/他們的升遷和學(xué)校內(nèi)其他教授途徑相同，但標(biāo)準(zhǔn)不同，具體情況稍后討論。

 在中國，醫(yī)學(xué)院學(xué)生直接從高中畢業(yè)生中選取。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后也要經(jīng)過住院醫(yī)培訓(xùn)才能正式上崗工作。中國醫(yī)生在職稱上主要有三個(gè)級(jí)別，住院醫(yī)師屬于初級(jí)職稱；主治醫(yī)師屬于中級(jí)級(jí)職稱；而副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師屬于高級(jí)職稱。評上了副主任醫(yī)師崗位的醫(yī)生就會(huì)有更大的自主權(quán)，而且可以開專家門診，收入也會(huì)有所增加。當(dāng)然評上主任醫(yī)師可能是每個(gè)醫(yī)生的最終目標(biāo)。中國醫(yī)生的職稱升遷都有一定的考評標(biāo)準(zhǔn)和要求，例如一定要有科研文章發(fā)表和/或者拿到這個(gè)國家或省市的科研基金，評主任醫(yī)師一般要有博士學(xué)位等等。然而絕大多數(shù)中國的臨床醫(yī)生，在她/他們4年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)過程中和畢業(yè)后住院醫(yī)的培訓(xùn)過程中，并沒有受到過正規(guī)和完整的做科研的專門培訓(xùn)。所以她/他們對從事科研工作的各個(gè)方面，包括文獻(xiàn)閱讀，課題開發(fā)，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，各種科研實(shí)驗(yàn)技術(shù)，數(shù)據(jù)分析，以及論文寫作都缺少經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)由于臨床任務(wù)非常多，所以她/他們基本上也沒有足夠的時(shí)間能用來專門做科研，特別是實(shí)驗(yàn)性的基礎(chǔ)科研。因此一方面由于職稱升遷必須要有科研成果和基金，而另一方面又沒有很好的培訓(xùn)和很少的時(shí)間，職業(yè)壓力和客觀條件可能是造成許多臨床醫(yī)生在科研方面投機(jī)取巧從而犯錯(cuò)。因此目前有很多人覺得中國臨床醫(yī)生職稱評審制度應(yīng)該改進(jìn)，醫(yī)生只要把本職工作，也就是診病治療，做好而不需要科研就能夠得到升遷。我認(rèn)為這一建議可以理解，但并不全面。 

什么是科研工作？

 要討論醫(yī)生是否需要做科研，我覺得首先要把什么叫科研說清楚。我覺得參與科研可以大體分為三個(gè)類別。第一個(gè)類別就是通過閱讀別人發(fā)表的文章，及其它文獻(xiàn)從而了解生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最新的科研進(jìn)展，例如最新的疾病機(jī)理研究，新藥開發(fā)，新的疾病診斷治療手段，和新的醫(yī)療器械等等。第二個(gè)類別主要是指臨床相關(guān)的科研工作，包括回顧性 (retrospective) 科研和前瞻性 (prospective) 的科研。所謂回顧性科研就是對通過對以往疾病診斷治療過程中收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，加工，和分析，從而總結(jié)或者判斷某種藥物，或某種治療手段，對其針對的疾病治療的效果好壞，有什么缺點(diǎn)等。前瞻性的臨床科研一般要事先設(shè)計(jì)某一種新的疾病治療/改進(jìn)方案，比如新的藥物，新的手術(shù)方案等；然后在未來的臨床工作中根據(jù)這個(gè)計(jì)劃好的方案進(jìn)行實(shí)施；最后在實(shí)施一定時(shí)間后通過總結(jié)和數(shù)據(jù)分析來將這種新的或改進(jìn)后的治療方案和原有的治療方案進(jìn)行比較研究，從而判斷新的治療方案是否達(dá)到更好的治療效果，或者還有什么缺點(diǎn)需要進(jìn)一步改進(jìn)。第三個(gè)類別的科研主要是講的是需要在實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科研工作。 

當(dāng)然這三個(gè)類別的科研工作并沒有什么高低之分，而主要是所花時(shí)間的多少不同，或者是針對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)基礎(chǔ)上所需要的技術(shù)和知識(shí)難度不同。具體說，第一個(gè)類別科研所花的時(shí)間比較少，難度不大，主要是通過閱讀文獻(xiàn)，參加科研講座， 或者課堂培訓(xùn)就可以實(shí)現(xiàn)。第二個(gè)類別的臨床科研所花的時(shí)間相對較長，但是臨床醫(yī)生一般掌握所需要的醫(yī)學(xué)知識(shí)和研究背景，而且科研工作在醫(yī)生們的日常工作過程中就可以完成大部分內(nèi)容。額外的時(shí)間一般用于數(shù)據(jù)分析和論文寫作。第三個(gè)類別的基礎(chǔ)科研所需要的時(shí)間最長，而且同時(shí)需要正規(guī)的科研培訓(xùn)和專業(yè)的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備。大部分的臨床醫(yī)生在她/他們醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)過程中，或者在她/他們工作過程中并沒有經(jīng)過基礎(chǔ)科研方面的正規(guī)培訓(xùn)，而且由于臨床任務(wù)重也沒有足夠的時(shí)間，另外許多醫(yī)院也沒有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室，儀器設(shè)備，和相關(guān)實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員。由于以上這些因素，臨床醫(yī)生從事基礎(chǔ)科研難度非常大。但是目前中國大多數(shù)醫(yī)院對臨床醫(yī)生職稱升遷，特別是高級(jí)職稱，一般會(huì)有基礎(chǔ)科研成果的要求，如文章和國家級(jí)科研基金。因此客觀的講，這樣的評審標(biāo)準(zhǔn)有點(diǎn)強(qiáng)人所難，需要有所調(diào)整或改變。 

臨床醫(yī)生如何參與科研工作？ 

在明確這三種不同類別的科研工作之后，我們就可以討論什么樣的臨床醫(yī)生需要如何參與科研工作。對于在社區(qū)醫(yī)院或者是一些主要治療常見疾病的二級(jí)醫(yī)院工作的醫(yī)生，我覺得她/他們參與第一個(gè)類別科研工作就足夠了。通過定期課堂培訓(xùn)，有指導(dǎo)的文獻(xiàn)閱讀，或者參加科研講座，讓她/他們了解最新的疾病診斷和治療方法，疾病機(jī)制科研進(jìn)展，針對各類疾病的新藥開發(fā)，或者是新型醫(yī)療器械的進(jìn)展，從而幫助她/他們提高對常見病的診斷和治療的效果。

 對在國內(nèi)三甲醫(yī)院，特別是在針對疑難雜癥的�？漆t(yī)院工作的醫(yī)生，或者是擔(dān)負(fù)醫(yī)學(xué)院學(xué)生或醫(yī)院住院醫(yī)教學(xué)任務(wù)的醫(yī)生，我覺得她/他們有必要參與一些臨床方面的科研工作。首先臨床科研工作與她/他們的本職工作緊密相關(guān)，而且她/他們都經(jīng)過嚴(yán)格的臨床培訓(xùn)，大部分臨床科研在工作中就可以完成。所以參與這一類臨床科研對醫(yī)生深入了解疾病機(jī)理，從而改進(jìn)治療方案有非常重要的意義。另外這些臨床研究的結(jié)果也都可以發(fā)表在很多專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)雜志上，從而面向全世界分享你的科研成果，造福人類。比如這兩年的新冠疫情中，有大量的關(guān)于新冠致病機(jī)理和治療的科研結(jié)果發(fā)表，其中許多臨床類的研究都是由臨床醫(yī)生完成的，對新冠的預(yù)防和治療起到了非常大的促進(jìn)作用。

 對那些專攻疑難雜癥或者是罕見病的臨床醫(yī)生來講，我覺得在條件允許的情況下做一些基礎(chǔ)科研也是非常有必要的。當(dāng)然做基礎(chǔ)科研可以有各種參與方式。如果某些醫(yī)生自己有過一定的基礎(chǔ)科研訓(xùn)練，她/他們可以獨(dú)立成立科研團(tuán)隊(duì)從事和她/他們專業(yè)相關(guān)疾病的基礎(chǔ)研究。因?yàn)閾碛胸S富的臨床經(jīng)驗(yàn)，她/他們的研究會(huì)更接近臨床治療，所以是一般專門從事基礎(chǔ)科研的研究者所無法完成的。另一種方式是和做基礎(chǔ)科研的科學(xué)家進(jìn)行合作，由醫(yī)生們提出與疾病治療緊密相關(guān)的研究方向和具體問題，而由掌握基礎(chǔ)科研技術(shù)的專家學(xué)者帶領(lǐng)她/他們的科研團(tuán)隊(duì)進(jìn)行研究。 

比如在我工作的約翰斯霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院骨外科系，2005年把我招進(jìn)系里的當(dāng)時(shí)的系副主任，Dr. Thomas Brushart, 就是我們系里唯一一個(gè)既從事基礎(chǔ)科研也從事臨床手術(shù)的醫(yī)生。他的手術(shù)專項(xiàng)是手外科，做很多胳膊或手部損傷后的骨組織的外科手術(shù)治療。因?yàn)橐话阍诠菗p傷的同時(shí)也包括神經(jīng)纖維的斷裂，從而導(dǎo)致感覺或運(yùn)動(dòng)功能的喪失，所以他也做很多外周神經(jīng)損傷后的手術(shù)修復(fù)。因此他的基礎(chǔ)科研方向就是關(guān)于外周神經(jīng)損傷后如何促進(jìn)神經(jīng)再生與功能恢復(fù)。而我們系其他的絕大多數(shù)的骨外科醫(yī)生主要是從事臨床方面的科研。她/他們也都在住院醫(yī)或?qū)？婆嘤?xùn)醫(yī)生的幫助下做了很多高質(zhì)量的科研，很多結(jié)果寫成文章發(fā)表 在了高水平的科研雜志上。同時(shí)她/他們也和我們系一些做基礎(chǔ)科研的教授進(jìn)行合作，開發(fā)針對對某些骨科疾病的新型治療方案。 

 美國醫(yī)學(xué)院臨床教授職稱晉升 

由于從未在國內(nèi)工作過，所以我對國內(nèi)醫(yī)院醫(yī)生職稱升遷的情況大都是道聽途說。因此這里僅以我現(xiàn)在工作的美國醫(yī)學(xué)院的情況做一些簡單的介紹。在約翰斯霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，所有的臨床教授和做基礎(chǔ)科研的教授都是在同一個(gè)評審委員會(huì)里面進(jìn)行評審。從助理教授到副教授有一個(gè)專門的晉升評審委員會(huì)，評審委員既有副教授，也有正教授。同樣，從副教授到終身正教授有另外一個(gè)專門的晉升評審委員會(huì)，所有的委員都必須是正教授。雖然基礎(chǔ)科研教授和臨床教授都在同一個(gè)評審委員會(huì)評審，針對她/他們的評審標(biāo)準(zhǔn)是不同的。比如對像我這種做基礎(chǔ)科研的教授，最基本，最重要的標(biāo)準(zhǔn)就是你發(fā)表的文章，你在領(lǐng)域內(nèi)的學(xué)術(shù)地位，以及你所拿到的科研經(jīng)費(fèi)。具體來說就是你到底發(fā)表了多少文章，你的引用因子，現(xiàn)在就依照谷歌學(xué)術(shù)網(wǎng)站上的h index；另一個(gè)就是你到底拿到了多少科研經(jīng)費(fèi)；你的學(xué)術(shù)地位會(huì)通過同行評議的方式進(jìn)行評審。晉升評審委員會(huì)一般會(huì)向全世界你所在領(lǐng)域內(nèi)的專家，包括你認(rèn)識(shí)的或者你不認(rèn)識(shí)的，去信征求他們給你寫的推薦信。在所有評審材料完整后，評審委員會(huì)綜合考慮所有因素，通過討論和投票來決定是否你有資格晉升。

 對于做臨床的教授，針對她/他們的評審標(biāo)準(zhǔn)也包括發(fā)表的科研文章，既可以是臨床研究，也可以是基礎(chǔ)研究（各個(gè)臨床專業(yè)會(huì)有很大差別）。但對科研經(jīng)費(fèi)的要求并非必需，尤其是各類外科手術(shù)專業(yè)。晉升評審委員會(huì)更加偏重對臨床水平的考量，比如你有沒有發(fā)明過新型獨(dú)特的治療手段，有沒有參與新藥開發(fā)中的臨床實(shí)驗(yàn)，有沒有被別的醫(yī)院邀請去做專家會(huì)診，是否是治療某一類疑難雜癥的知名專家，有沒有在某些醫(yī)療的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)擔(dān)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，等等。在這樣的標(biāo)準(zhǔn)下，臨床教授的職稱升遷并不一定需要做基礎(chǔ)科研，但是還是需要顯示他們臨床水平的臨床科研成果。 

總而言之，我認(rèn)為臨床醫(yī)生需要參與科研，但參與的時(shí)間和科研方式可以因人而異。在當(dāng)前科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，大數(shù)據(jù)，人工智能廣泛應(yīng)用的環(huán)境下，作為臨床醫(yī)生必須與時(shí)俱進(jìn)，才能更好的為病人服務(wù)，增進(jìn)人類健康和社會(huì)進(jìn)步。

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